Behandlungsplatz mit Patient zur Bestrahlung von Augentumoren mit Protonen am HZB.
Behandlungsplatz mit Patient zur Bestrahlung von Augentumoren mit Protonen am HZB.
Foto: Christian Lohse, für Website freigegeben

Protonentherapie

Mit der Protonentherapie können bei BerlinProtonen folgende Tumore bestrahlt werden:

  • Aderhautmelanome
  • Irismelanome
  • Hämangiome der Aderhaut und der Retina

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Ablauf der Protonentherapie

Hier finden Sie den Ablauf der Protonentherapie von Augentumoren an der Charité – Universitätsmedizin Berlin beschrieben:  beginnend von der Vorstellung in der Tumorsprechstunde der Klinik für Augenheilkunde über die vorbereitende Clip-Operation bis zur Protonenbestrahlung am Helmholtz-Zentrum Berlin (HZB).

Stationärer Aufenthalt

Voruntersuchungen

Am ersten Tag eines stationären Aufenthalts werden eine Reihe von Voruntersuchungen durchgeführt. Dazu gehört u.a. das Narkosegespräch mit den Anästhesisten. Der Augenarzt auf der Station wird Sie über die anstehende Operation nochmals aufklären. 

Zusätzlich werden umfangreiche Aufnahmen des Augenhintergrundes Ihres erkrankten Auges erstellt. Diese Bilder werden zu einem Gesamtbild des Augenhintergrundes, dem sogenannten Funduskomposit, zusammengesetzt und fließen in die Planung der Protonenbestrahlung Ihres Tumors ein.

Da Aderhautmelanome Tochtergeschwulste (sogenannte Metastasen) im Körper und dort primär in der Leber bilden können, muss abgeklärt werden, ob solche vorhanden sind. Idealerweise ist dies vor Ihrem stationären Aufenthalt geschehen, kann aber notfalls auch jetzt noch mittels einer Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt werden.

Clip-Operation

Tantalclip auf einem Zollstock (Größenvergleich)
Tantalclip auf einem Zollstock (Größenvergleich)
Funduskomposit mit eingezeichneten Clippositionen und Tumor.
Funduskomposit mit eingezeichneten Clippositionen und Tumor.

Für die hochpräzise Bestrahlung mit Protonen muss die exakte Position des Auges am Bestrahlungsplatz bekannt sein. Um dies zu erreichen, werden außen auf die Lederhaut des Auges vier, in seltenen Fällen auch mehr, Positionsmarker aus Tantal genäht. Diese Clip-Operation dauert ca. 45 min und wird bei uns in Vollnarkose durchgeführt. 

Die Positionsmarker haben einen Durchmesser von ca. 2,5 mm und verbleiben auch nach der Ende der Protonentherapie im Auge. Sie stören nicht weiter, sind röntgendicht und sogar MRT tauglich.

Nach erfolgter Operation zeichnet der Operateur die Position der Tantal-Clips und das zu bestrahlende Gebiet auf dem Funduskomposit ein.

CT / US / MRT

Um die Protonenbestrahlung Ihres Tumors planen zu können, muss im Computer ein Modell Ihres Auges inklusive des Tumors erstellt werden. Dazu werden am Tag nach der Clip-Operation nach weitere Untersuchungen durchgeführt:

Eine hochauflösende Computertomographie des Auges ermöglicht die Erstellung eines Augenmodells für die Bestrahlungsplanung. Die CT dafür dauert ca. fünf bis zehn Minuten und wird von der Klinik für Strahlentherapie im Tiefkeller des CBF durchgeführt. Sie werden von der Station direkt dorthin geschickt, einen Termin haben wir entsprechend für sie vereinbart.

Zusätzliche ausgiebige Ultraschalluntersuchungen zur Charakterisierung Ihres Tumors und zur Lage der Clips im Auge finden in der Augenklinik statt. Auf Basis dieser Daten kann der Tumor in das Augenmodell eingepasst werden.

Bei großen Tumoren wird in besonderen Fällen eine spezielle hochauflösende Magnetresonanztomographie des Auges zusätzlich angefertigt, um den Tumor besser in das Augenmodell einpassen zu können. Dies ermöglicht eine optimale Bestrahlungsplanung bei komplizierten Fällen.

Parallel zu diesen Untersuchungen werden Ihnen die Vorbereitungstermine für das Helmholtz-Zentrum Berlin und den Bestrahlungszeitraum am HZB mitgeteilt. In der Regel wird eine Mitarbeiterin des HZB zu diesem Zeitpunkt Kontakt zu Ihnen in der Klinik aufnehmen und Ihre Unterbringung für die Behandlung am HZB mit Ihnen absprechen.

Vorbereitung am Helmholtz-Zentrum Berlin Wannsee

Die Protonenbestrahlung wird am Helmholtz-Zentrum Berlin (HZB) in Berlin-Wannsee durchgeführt. Für die Vorbereitung zur Bestrahlung sind zwei Termine vorgesehen.

Hinweis:

Das Gelände des HZB kann wegen des dort angesiedelten Forschungsreaktors nur mit einem gültigen Personalausweis oder Reisepass betreten werden. Dieser ist bei der Anmeldung beim Pförtner vorzulegen.

Erster Tag: Maskenbau

Anfertigung eines Beißblocks
Anfertigung eines Beißblocks
Patient mit fertiger Maske und Beißblock
Patient mit fertiger Maske und Beißblock

Bei Ihrem ersten Termin im HZB melden Sie sich bitte beim Pförtner an. Dieser ist über Ihr Erscheinen informiert. Nach Vorlage ihres Ausweises erhalten Sie einen Plan, der Ihnen den Weg zum Therapiegebäude zeigt. Zur Sicherheit ist der Weg ausgeschildert. Achten Sie bitte auf Schilder mit der Aufschrift "Augentumortherapie" oder "ATT". Dort angekommen nehmen Sie bitte im Wartezimmer Platz. Wir werden Sie aufrufen. Sofern Sie mit dem PKW anreisen, können Sie diesen nach der Anmeldung beim Pförtner direkt vor dem Therapiegebäude parken.

Eine unserer MTRA wird Sie in den Behandlungsraum führen. Als erstes werden wir ein Foto Ihres Gesichtes anfertigen, damit alle Kollegen vor Ort mit Ihrem Namen ein Gesicht verbinden können. Anschließend bitten wir Sie, auf unserem Behandlungsstuhl Platz zu nehmen. Dieser wird dann an Ihre Bedürfnisse angepasst und die Einstellungsdaten des Stuhls gespeichert.

Um Sie bei der Therapie reproduzierbar mit einer Genauigkeit von bis 0,1 Millimeter positionieren zu können, müssen wir Ihre Sitzposition im Kopfbereich stabilisieren und fixieren. Dazu fertigen wir ein Abdruck Ihrer Schneidezähne an. Wir verwenden eine ähnliche Masse wie beim Zahnarzt, in die Sie hineinbeißen müssen. Unsere MTRA wird Ihnen dabei helfen. Die Masse muss ca. fünf Minuten trocknen. Sollten Sie bereits Ihre dritten Zähne haben, empfehlen wir diese mit gewöhnlicher Haftcreme zu fixieren.

Der Gebissabdruck wird durch das anschließende Anpassen einer Gesichtsmaske komplettiert. Dafür wird ein sogenanntes thermoplastisches Material im Wasserbad erwärmt. Es wird form- und dehnbar. Damit können wir die Maske im Bereich der oberen Kopfhälfte (Nase aufwärts) anpassen. Das Material benötigt auch ungefähr fünf Minuten zum Aushärten. Die Maske wird auf eine andere Halterung umgearbeitet und bekommt Ihren letzten Schliff. Unsere MTRA klärt Sie in der Zwischenzeit über das weitere Vorgehen und das Verhalten unter der Maske auf.

Sobald die Maske fertig ist, wird Sie nochmal anprobiert. Es wird überprüft, ob es irgendwo piekt oder drückt. Dies sollte nicht der Fall sein, da Sie während der Therapie längere Zeit in der Maske sein müssen.

Abschließend werden Sie vor dem Protonenstrahlrohr positioniert. Dort bitten wir Sie, nacheinander auf zwei Lichter zu schauen, ein rotes und ein gelbes. Dabei machen wir Röntgenaufnahmen zur Bestimmung der Positionen der Tantalclips in Ihrem Auge.

Anschließend vereinbaren wir mit Ihnen Termine für die vier Bestrahlungstage und bitten Sie, bis zum nächsten Tag eine kleine Hausaufgabe zu erledigen und uns ein paar Informationen zu überlassen, z.B.: Wie können wir Sie während der Bestrahlungswoche erreichen? Der Rest des Tages steht zu Ihrer freien Verfügung.

Zweiter Tag: Aufklärungsgespräch und Plankontrolle

Patient in Behandlungsposition auf das Fixierlicht schauend
Patient in Behandlungsposition auf das Fixierlicht schauend
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung. Soll- und ist Positionen stimmen überein.
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung. Soll- und ist Positionen stimmen überein.
Simulation des Bestrahlungsfeldes auf dem Auge.
Simulation des Bestrahlungsfeldes auf dem Auge.
Bestrahlungsplan eines großen Aderhautmelanoms im rechten Auge
Bestrahlungsplan eines großen Aderhautmelanoms im rechten Auge.
Bild: BerlinProtonen, Charité

Am zweiten Tag im HZB melden Sie sich wieder beim Pförtner an und begeben sich zum Therapiegebäude. Folgen Sie einfach wieder den Schildern zur ATT bzw. Augentumortherapie. Dort angekommen nehmen sie im Wartezimmer Platz, wir werden Sie aufrufen. Für das heute stattfindende Arztgespräch mit unserem Strahlentherapeuten und die Plankontrolle benötigen Sie in der Regel ungefähr eine gute Stunde, manchmal auch bis zu drei und mehr. Bitte planen Sie zur Sicherheit dennoch mehr Zeit ein, da es eventuell bei dem einem oder anderen Patienten vor Ihnen zu Verzögerungen kommen kann, so dass Sie gegebenenfalls länger warten müssen.


Aufklärungsgespräch

In einem intensiven Aufklärungsgespräch stellt Ihnen der Strahlentherapeut den von den Medizinphysikern in enger Abstimmung mit den Augenärzten und Strahlentherapeuten erstellten Bestrahlungsplan vor. Er beschreibt Ihnen den Ablauf der eigentlichen Bestrahlung und klärt Sie über die Wirkung der Protonenstrahlen und die möglichen Folgen der Bestrahlung auf.

Sollten Sie noch Fragen in Bezug auf die Therapie haben, so können Sie diese im Rahmen des Gespräches gerne stellen. Wenn Ihnen schon vorher eine Reihe von Fragen auf der Seele brennen, empfiehlt es sich, diese auf einem Blatt zu notieren und das Blatt zum Gespräch mitzubringen.

Den Zettel mit den Hausaufgaben überreichen Sie dem Arzt. Dann kann das Team Sie im Falle eines möglichen Problems erreichen.


Plankontrolle


Damit wir am ersten Bestrahlungstag keine unangenehme Überraschung erleben, kontrollieren wir die praktische Umsetzbarkeit Ihres Bestrahlungsplans. Dazu benötigen wir Ihre aktive Mitarbeit.

Sie setzen sich in den Behandlungsstuhl. Das zu behandelnde Auge wird mit speziellen Augentropfen lokal betäubt, um den nun folgenden Ablauf angenehmer zu gestalten. Wir setzen Ihnen Ihre Kopfmaske auf und bringen Sie mit dem Behandlungsstuhl vor dem Strahlrohr in Position.

Zuerst überprüfen wir, ob Sie das Fixierlicht sehen können. Wir sagen Ihnen deutlich, wann Sie zum gelben Fixierlicht schauen müssen, und wann Sie wieder wegschauen dürfen bzw. sollen. Wenn Sie nicht zum Fixierlicht schauen sollen, tun Sie es bitte auch nicht, da sonst Ihr Auge ermüdet.

Mit dem Blick auf das Fixierlicht wird Ihr Auge in die optimale Bestrahlungsposition gedreht. Durch die anschließenden Röntgenaufnahmen von hinten und der Seite können wir die Lage der Tantalclips in Ihrem Auge ermitteln und somit die Position Ihres Auges überprüfen. Sollte Ihr Auge noch nicht in der richtigen Position sein, werden wir die Position des Fixierlichtes und des Behandlungsstuhles so korrigieren, dass Sie bei einem erneuten Blick auf das Fixierlicht, sich in der richtigen Position befinden sollten. Das überprüfen wir durch weitere Röntgenaufnahmen. Gegebenenfalls wiederholen wir das Anpassen von Blickwinkel (Fixierlicht) und Stuhlposition sowie Position solange bis die Position des Auges mit der von der Bestrahlungsplanung vorgegebenen Position übereinstimmt. Also sich auf den Röntgenbildern die Ihre Tantalclips in der Sollposition befinden.

Die Position des Auges stimmt jetzt prinzipiell. Um aber Ihre Augenlider nicht dem Protonenstrahl auszusetzen, müssen diese aus dem Bestrahlungsfeld heraus gezogen werden. Dazu verwenden wir spezielle Lidhalter, die unsere MTRA einsetzt. Jetzt müssen Sie mit Lidhaltern im Auge wieder auf das Fixerlicht schauen und wir überprüfen Ihre Augenposition mit der Röntgenanlage. Zugleich wird das Bestrahlungsfeld durch ein sogenanntes Feldlicht auf Ihrem Auge simuliert. Sollte sich durch das Einsetzen der Lidhalter die Position Ihres Auges geändert haben, müssen wir die Position von Fixierlicht und Behandlungsstuhl so anpassen, dass die Vorgaben des Bestrahlungsplans erfüllt sind. Dazu können auch mehrere Positionierungsschritte notwendig sein.

Sollte sich der Bestrahlungsplan dennoch nicht auf anpassen lassen, werden wir den Plan, während Sie auf dem Behandlungsstuhl sitzen, entsprechend modifizieren.

Wenn der Plan erfolgreich eingestellt wurde, wird die Einstellung durch den Strahlentherapeuten abgenommen. Abschließend wird Ihre Positionierung dokumentiert. Die Stuhl- und Fixierlichtdaten werden gespeichert.

Auf Basis der in der Plankontrolle gewonnen Daten wird der endgültige Bestrahlungsplan erstellt und für die Bestrahlung eine individuelle Blende angefertigt.

Bestrahlung am Helmholtz-Zentrum Berlin Wannsee

Die Protonenbestrahlung wird am HZB in Berlin Wannsee durchgeführt. Die Bestrahlung der Augentumore ist zur besseren Verträglichkeit in vier Portionen (Fraktionen) unterteilt. An den Bestrahlungstagen (Dienstag bis Freitag) wird jeweils eine Fraktion appliziert.

Positionierung und Bestrahlung

Axiales und laterales Röntgenbild zur Patientenpositionierung. Soll- und Istpositionen der Tantalclips sind noch nicht in Übereinstimmung.
Axiales und laterales Röntgenbild zur Patientenpositionierung. Soll- und Istpositionen der Tantalclips sind noch nicht in Übereinstimmung.
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung. Soll- und ist Positionen stimmen überein.
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung. Soll- und Istpositionen stimmen überein.
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung mit eingesetzter Blende für die Bestrahlung.
Axiales und laterales Röntgenbild einer abgeschlossenen Positionierung mit eingesetzter Blende für die Bestrahlung.
Überwachung des Patientenauges im Kontrollraum während der Bestrahlung
Überwachung des Patientenauges im Kontrollraum während der Bestrahlung.

Der Ablauf bei der Bestrahlung ist ähnlich, wie Sie es schon in der Plankontrolle erlebt haben. Sie setzen sich auf den Behandlungsstuhl, Ihr Auge wird lokal betäubt. Sie bekommen Ihre Gesichtsmaske aufgesetzt und werden vor dem Strahlrohr positioniert. Dazu greifen wir auf die in der Plankontrolle gespeicherten Daten zurück.

Es werden die Lidhalter eingesetzt und die Lage des Strahlenfeldes mit dem Lichtfeld auf dem Auge überprüft. Sie schauen auf das gelbe Fixierlicht. Wir bestimmen Ihre Augenposition mit Hilfe unserer Röntgenanlage und der Tantalclips in Ihrem Auge. Die Positionen der Clips und somit des Auges werden mit den Vorgaben des Bestrahlungsplans verglichen. Bei Abweichungen wird Ihr Auge wie bei der Plankontrolle durch das Anpassen von Fixierlichtposition und Behandlungsstuhl in die richtige Position gebracht. Das Ergebnis dieser Korrektur wird durch eine weitere Röntgenaufnahme überprüft. Der gesamte Positionierungsvorgang kann ein paar Minuten dauern und wird solange wiederholt, bis Ihr Auge gemäß der Vorgaben optimal positioniert ist.

Der anwesende Arzt aus der Strahlentherapie überprüft die fertige Positionierung. Ihre Augenposition für die Bestrahlung wird auf einem speziellen Bildschirm markiert. Eine speziell für Ihren Tumor angefertigte Blende wird in das Protonenstrahlrohr eingesetzt. Mit einer letzten Röntgenaufnahme kontrollieren wir nochmals Ihre Positionierung und die Position der eingesetzten Blende.

Für den eigentlichen Bestrahlungsvorgang müssen wir den Behandlungsraum kurz verlassen. Um sich in einem Notfall bemerkbar machen zu können, erhalten Sie eine Klingel. Vom Kontrollraum aus führen wir die Bestrahlung durch, dabei haben wir Sie ständig über mehrere Kameras im Blick, insbesondere das positionierte Auge. Über eine Gegensprechanlage können wir zusätzlich mit Ihnen kommunizieren. Wir sagen Ihnen Bescheid, wenn Sie auf das Fixierlicht schauen sollen und wenn die Bestrahlung beendet ist. Die eigentliche Bestrahlung dauert ungefähr eine Minute. Sollte Ihr Auge während dieser Zeit die Sollposition verlassen, können wir jederzeit die Bestrahlung unterbrechen, ihr Auge wieder in die gewünschte Position bringen und mit der Bestrahlung fortfahren.

Nachdem der Tumor mit der für den Tag vorgesehenen Dosis bestrahlt wurde, kommen wir wieder zu Ihnen in den Behandlungsraum und befreien Sie von Lidhalter und Maske. Der Rest des Tages steht dann zu Ihrer freien Verfügung.

Da wir bei der Positionierung auf die Daten der Plankontrolle zurückgreifen bzw. auf Ihre gespeicherten Positionsdaten vom Vortag und Sie im Laufe der Tage mit dem ganzen Ablauf vertrauter werden, sollte Ihre Positionierung von Tag zu Tag etwas weniger Zeit beanspruchen.

Abschlussgespräch

Am letzten Bestrahlungstag führt der anwesende Strahlentherapeut mit Ihnen ein kurzes Abschlussgespräch. Er erkundigt sich, wie Ihnen die Behandlung soweit bekommen ist, und erklärt Ihnen, was Sie in den nächsten Tagen beachten sollten. Er händigt Ihnen eine Anwesenheitsbescheinigung und einen vorläufigen Arztbrief aus, der Informationen zu Ihrer Protonenbestrahlung enthält. Darüber hinaus erhalten Ihr heimischer Augenarzt und auf Ihren Wunsch auch weitere Ärzte den gleichen Brief in den nächsten Tagen per Post zugesandt.

Damit ist Ihre Protonentherapie beendet. Ihr Tumor ist nun sterilisiert und wird ganz langsam vom Körper abgebaut.

Anschlussbehandlung und Nachsorge

Anschlussbehandlung

Eine Anschlussbehandlung ist gelegentlich bei größeren Tumoren notwendig. Diese wird in der Regel innerhalb der ersten drei Monate nach der Protonentherapie in der Augenklinik am Campus Benjamin Franklin durchgeführt. Sie dient nicht zur Bekämpfung des Tumors, der ja durch die Bestrahlung abgetötet wurde, sondern zum Erhalt bzw. zu einer Funktionsverbesserung des Auges.

In einem operativen Eingriff kann dann u.a. die vom Tumor erzeugte Netzhautablösung rückgängig gemacht werden. Parallel dazu kann unter Umständen zugleich der tote Tumor ohne die Gefahr einer Streuung aktiver Tumorzellen entfernt werden.

Die Notwendigkeit einer möglichen Anschlussbehandlung wird der Augenarzt mit Ihnen während Ihres stationären Aufenthalts zur Clip-Operation besprechen.

Nachsorge

Die Nachsorge findet in der Augenklinik am Campus Benjamin Franklin im Rahmen der Tumorsprechstunde statt. Der erste Termin ist ca. drei bis sechs Monate nach dem Abschluss der Protonenbestrahlung. In Ausnahmenfällen auch schon früher. Den Termin bekommen Sie spätestens am letzten Bestrahlungstag von uns mitgeteilt.

Im Rahmen der Nachsorge wird kontrolliert, wie die Behandlung angeschlagen hat und ob es Probleme mit dem Auge gibt. Dazu werden Ihre Augen wieder intensiv untersucht. Zum Ausschluss von Lebermetastasen sollten Sie ein aktuelles Ultraschall der Leber zu Ihren Termin mitbringen. Weitere Nachsorge Termine stehen dann im sechs Monatsintervall an.

Sollten Sie vor dem vereinbarten Termin Probleme mit Ihren Augen haben, stellen Sie sich bei Ihren Hausaugenarzt vor. Dieser wird Sie entsprechend beraten und Sie bei Bedarf an die Augenklinik weiterleiten.